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 Le premier congrès du laboratoire de rhumatologie appliquée (LABRHA), portant sur l’arthrose et la fibromyalgie, s’est tenu du 24 au 28 mai 2007 à Cvatat (Croatie).
De nombreux spécialistes ont animés les sessions : Xavier Chevalier, Baudoin Maldague, René-Marc Flipo, Thierry Schaeverbeke, Philippe Bertin , Patrick Sichère, Patrick Giniès, Dominique Baron, Jean-Luc Renevier.
ARTHROSE : QUELLES NOUVELLES PISTES
La première session a été consacrée à l’arthrose.
Le Professeur Chevalier (Créteil) a fait une mise au point sur les objectifs et les traitements futurs potentiels dans cette maladie. Il a rappelé que le stress mécanique est le facteur le plus important dans la destruction du cartilage. Il apparaît qu’à partir d’un certain seuil de stress mécanique, les interventions thérapeutiques risquent d’être vouées à l’échec.
Ainsi, devant une gonarthrose avec une importante déviation frontale, notamment en genu varum, la possibilité de réparer ou de ralentir les lésions apparaît très compromise. C’est dire que dans le domaine de l’arthrose, les interventions thérapeutiques devraient se situer en amont, à un stade où les lésions cartilagineuses ne sont pas trop évoluées et où l’effet du stress mécanique n’est pas irréversible.
Les traitements de demain ont été dessinés dans différentes directions :
La première est de considérer le traitement de l’arthrose comme une maladie d’origine osseuse. Ainsi, dans des modèles in vivo chez l’animal, les bisphosphonates et surtout la calcitonine ont montré des effets bénéfiques sur l’évolution des lésions.
Les bisphosphonates (le risédronate) ont été utilisés chez l’homme, dans des essais de chondroprotection dans la gonarthrose avec cependant un résultat négatif. Pour autant il existait une diminution du taux du CTX2, marqueur de la dégradation du collagène de type 2. Une étude récente, avec le Protelos (Ranelate de Strontium) a montré un ralentissement de l’évolution de la lombarthrose (réunion des études Sotis et Tropos).
La deuxième serait de traiter cette maladie comme une maladie inflammatoire. C’est pourquoi le traitement de l’arthrose digitale est envisagé avec des anti-TNF. L’utilisation d’anticytokines, comme l’IL1-RA pour le traitement de la gonarthrose, a été jusque là décevante, mais il s’agissait d’un essai n’utilisant qu’une seule injection intra-articulaire.
Les pistes à venir pourraient donc essayer de ralentir, in situ, la destruction du cartilage. A cet effet on pourrait avoir recours à des inhibiteurs des caspases, qui sont des enzymes impliquées dans l’activation des cytokines, notamment de l’Interleukine 1, mais qui interviennent également dans les phénomènes de mort cellulaire. Des expériences chez l’animal ont montré un certain degré de chondroprotection avec des inhibiteurs des pan-caspases.
On peut également utiliser des inhibiteurs de la machinerie intracellulaire, notamment des inhibiteurs des facteurs de transcription comme le NF kappa-B. Pour autant, bloquer ces agents de la transcription risque de poser un problème dans les tissus à haut niveau de remodelage, mais aussi dans la réaction immune.
La quatrième direction consiste à l’utilisation de thérapies dites cellulaires. Il a été rappelé que la greffe de chondrocytes est maintenant très largement utilisée à l’échelon mondial. Actuellement apparaissent des greffes dites de deuxième génération, qui consistent à implanter des chondrocytes dans une matrice biocompatible et biodégradable. Cette matrice peut être de nature synthétique, protéique, voire polysaccharidique. Enfin on peut également utiliser des céramiques et des tissus osseux dévitalisés. L’utilisation chez l’homme, de ces greffes dites de 2ème génération, est encore embryonnaire. Les premiers essais montrent un résultat satisfaisant avec des reculs encore courts à deux ans.
Les nouvelles pistes en termes de thérapie cellulaires sont celles qui utiliseront des cellules souches. Les résultats chez l’animal sont assez probants, notamment en utilisant des cellules souches d’origine musculaire. On peut optimiser les résultats en terme de réparation cartilagineuse, en transfectant ces cellules souches à l’aide de facteurs de croissance de type chondrogène, comme le BMP4.
Enfin d’autres voies thérapeutiques, utilisant des facteurs de croissance, notamment le CD RAP constituent des options thérapeutiques très intéressantes à l’avenir.
IMAGERIE DANS L ARTHROSE
Le Professeur Benoît Maldague (Liège) a fait une longue mise au point sur l’intérêt de l’IRM et sur la place de la radiographie.
Il a rappelé que l’IRM la plus performante, en terme d’exploration du cartilage, était une IRM « delayed Gemric l» utilisée à des fins de recherche. L’instrument actuellement disponible en clinique humaine, qui est une IRM protonique, apparaît insuffisante pour étudier le signal complexe hétérogène du cartilage. Le Professeur Maldague a rappelé que l’IRM était seulement interprétable en fonction des radiographies. La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour détecter des lésions cartilagineuses sont extrêmement variables dans la littérature, variant de 0 à 100%. Le signal que produit le cartilage en signal T2 est en fait hypo-intense, alors qu’il s’agit d’un tissu hyperhydraté. Ceci est du à la très grande rigidité du réseau collagène qui limite considérablement les mouvements des protons. Ceci explique également, que dans des cartilages pathologiques, les cartilages puissent apparaître avec un signal plus intense. Enfin de multiples artéfacts de champs et de contraintes multiples peuvent modifier le signal.
L’intérêt de l’IRM se situe actuellement pour l’exploration des tissus avoisinants et il a été montré qu’il s’agit d’un excellent examen pour détecter les oedèmes et les lésions de l’os sous-chondral. De même elle permet de détecter les lésions méniscales. La présence de lésions sous-chondrales et/ou de lésions méniscales, est un facteur pronostique péjoratif dans l’évolution de la gonarthrose.
Comparativement à l’arthroscanner, la résolution par IRM est de 6 à 8 fois moindre. Les coupes sont de l’ordre de 2 à 4 mm, comparativement à des coupes de 0,5 m en arthroscanner.
Au total, l’IRM reste encore un moyen d’exploration du cartilage dont la pertinence doit être améliorée à l’avenir, d’une part pour le cartilage du genou et encore plus pour celui de la hanche.
Le gold standard pour l’exploration des premières lésions cartilagineuses à un stade infra-radiologique, reste l’arthroscanner.
C’est dans ce contexte que le Professeur Maldague a resitué l’intérêt des radiographies. Outre les recommandations habituelles sur l’importance des clichés en charge comparatifs et en schuss, le Professeur Maldague a rappelé quelques signes importants dépistés par la radiographie. Ainsi les modifications osseuses sous-chondrales sont très significatives de l’arthrose. Elles témoignent, lorsqu’elles sont évoluées, d’une abrasion souvent complète du cartilage. Cette ostéocondensation peut se traduire par un simple trait sous-chondral. En cas de remaniement plus important (présence de géodes et de sclérose), elles sont en règle en rapport avec une lésion significative du cartilage.
La présence d’ostéophytes marginaux, qui fait partie du diagnostic d’arthrose dans la classification de Kellgren et Laurence, est surtout le témoin d’une réparation aberrante aux marges de l’articulation. Ces ostéophytes sont donc très sensibles mais peu spécifiques. IL s’agit de chondro-ostéophytes qui sont essentiellement de localisation marginale mais qu’ils peuvent être aussi dépistés au milieu de l’articulation et sont nommés chondroostéophytes d’enfouissement. Ils sont synonymes d’une tentative de réparation d’un défect cartilagineux de voisinage.
Au total, au jour d’aujourd’hui, la radiographie reste le gold standard pour faire le diagnostic d’une arthrose. Elle est nécessaire et suffisante. L’IRM n’est pas indispensable mais c’est une imagerie qui, demain sans doute, sera incontournable notamment pour les diagnostics d’arthrose précoce. L’IRM reste l’examen le plus performant lorsque le diagnostic est hésitant notamment à un stade infra radiologique ou lorsqu’il existe une recrudescence très douloureuse.
 PLACE DE LA GLUCOSAMINE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE
Le Professeur Chevalier a fait une mise au point sur la place et la valeur de la glucosamine dans le traitement de l’arthrose.
Il a d’abord rappelé que le groupe des anti-arthrosiques à action lente était un groupe très hétérogène de médicaments, qui réunit la glucosamine, les chondroïtines sulfates, les dérivés d’avocat et de soja, la diaccérhéine.
La glucosamine a montré un certain degré d’activité in vitro, notamment à des concentrations micro molaires. A des concentrations milli molaires, la glucosamine peut présenter un effet toxique sur le chondrocyte. Les données des expérimentations animales sont éparses et minimes. Utilisées chez l’homme, les méta-analyses sont divergentes avec des résultats positifs et des résultats négatifs.
Les deux dernières études dont nous disposons sont également divergentes :
L’étude Gait qui a comparé le celecoxib, la glucosamine aux chondroïtines sulfates et à la combinaison des deux est globalement négative. Seule l’association d’une chondroïtine et la glucosamine avait montré un effet positif dans le sous-groupe des patients ayant un niveau de douleur plus élevé.
Par contre, l’étude Guide, qui utilisait une glucosamine sulfate, est positive sur le critère principal qui était l’indice algo-fonctionnel de Lequesne. Dans cette étude, le recours au médicament de secours qui était l’Ibuprofène, est moins important dans la glucosamine (77%) qui ne l’était dans le groupe placebo (91%) et dans le groupe paracétamol (79%).
L’effet chondroprotecteur de la glucosamine a été montré dans différentes études randomisées contre placebo, notamment dans celle de Reginster et celle de Pavelka (suivi des gonarthroses sur 3 ans). La conclusion de ces études a souvent été remise en question, notamment pour les problèmes de lecture radiologique.
Au total, le Professeur Chevalier a conclu sur le rapport bénéfice/risque favorable de cette classe de médicaments (anti-arthrosiques à action lente), en soulignant bien que dans cette pathologie, l’effet placebo était considérable (proche de 60% dans l’étude Gait). L’effet de ces médicaments, notamment de la glucosamine, peut être qualifié de modeste. Il lui donne un point intéressant dans la prise en charge de ces patients en attendant un traitement plus pertinent dans l’arthrose.
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Le Docteur Jean-Luc Renevier, expert visiteur de la Haute Autorité de Santé a ensuite fait une mise au point sur l’évaluation des pratiques professionnelles.
Il a rappelé qu’il s’agissait d’une obligation logique individuelle (loi de santé d’août 2004 et loi de l’assurance maladie également d’août 2004, confirmée par un décret d’avril 2005). Il a d’abord rappelé que cette obligation d’évaluation de pratiques professionnelles était souvent ressentie de façon péjorative par les collègues et que pour autant le but poursuivi par la Haute Autorité de Santé nécessite essentiellement une amélioration de la qualité du service médical rendu.
La mise en place de cette évaluation des pratiques professionnelles par la Haute Autorité de Santé, a été calquée sur le concept de l’évaluation dite de « roue de Deming ». Globalement cette évaluation comprend 4 étapes : une première qui consiste à planifier les actions et les résultats, ensuite de les mette en œuvre, d’en vérifier les résultats, puis de prendre des mesures correctives en fonction de ces résultats. Décliné à l’échelon médical, ce concept pourrait s’articuler autour d’un questionnement de la pratique médicale, d’une revue des pertinences des références validées, d’une proposition d’une action d’amélioration puis d’une vérification de l’application de cette action.
Le Docteur Renevier a conclu que l’EPP était comme une « SMART », elle doit être simple, mesurable, accessible, réaliste et limitée dans le temps.
Un compte rendu est paru
dans la Lettre du Rhumatologue N° 345 Octobre 2008
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