1°) Estimez la SEVERITE actuelle de vos difficultés de sommeil	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement
a. difficultés à s'endormir	0      1      2      3      4
b. Réveils nocturnes fréquents ou prolongés	0      1      2      3      4
c. Problèmes de réveils trop tôt le matin	0      1      2      3      4
2°) Jusqu'à quel point êtes-vous INSATISFAIT/SATISFAIT de votre sommeil actuel	Très satisfait       modérément       Très insatisfait 0      1      2      3      4
3°) Jusqu'à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil INTERFERENT avec votre fonctionnement quotidien (par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur...)	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement 0      1      2      3      4
4°) A quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en terme de détérioration de la qualité de vie?	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement 0      1      2      3      4
5°) Jusqu'à quel point êtes vous INQUIET(E)/PREOCCUPE(E) à propos de vos difficultés de sommeil ?	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement 0      1      2      3      4
6°) Jusqu'à quel point croyez-vous que les facteurs suivants contribuent à vos difficultés de sommeil ?	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement
a. Perturbations cognitives (Pensées qui tournent dans la tête pendant la nuit)	0      1      2      3      4
b. Perturbations somatique (Tensions musculaires, douleur)	0      1      2      3      4
c. Mauvaises habitudes de sommeil	0      1      2      3      4
d. Processus naturel de vieillissement	0      1      2      3      4
e. Stress	0      1      2      3      4
7°) Après une MAUVAISE NUIT DE SOMMEIL, quelles difficultés suivantes éprouvez-vous le lendemain ? Veuillez indiquer à quelle intensité vous éprouvez ces difficultés.	Aucun   Léger   Moyen   Très    Extrêmement
a. Fatigue pendant le jour (fatigué(e), épuisé(e), exténué(e), endormi(e) etc...)	0      1      2      3      4
b. Difficultés à fonctionner (diminution de la performance au travail/ routine quotidienne, difficultés à se concentrer, problèmes de mémoire, etc...)	0      1      2      3      4
c. Problèmes d'humeur (irritable, tendu(e), nerveux, déprimé(e), anxieux(se), maussade, hostile, en colère, confus(e), etc...	0      1      2      3      4
d. Autres            spécifiez	0      1      2      3      4

   
Résultat: :    

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