Du bon usage des Recommandations EULAR pour le management de la Fibromyalgie ou comment soigner avec « art et intelligence »
Les recommandations annoncées à Amsterdam au congrès annuel européen de rhumatologie EULAR en juin 2006 ont été présentées officiellement au congrès annuel de la société française de rhumatologie (SFR) en décembre 2006.
Il s’agit de 9 recommandations établies par un groupe d’experts internationaux sous l’égide du Professeur E. CHOY dont 2 recommandations d’ordre général, 4 pour la prise en charge non pharmacologique et 3 médicamenteuses.
Les recommandations générales insistent sur l’hétérogénéité des patients et la complexité de leur évaluation justifiant une prise en charge si possible pluridisciplinaire afin d’évaluer tant la douleur sous ses aspects sensoriels, affectivoémotionnels que les autres symptômes principaux que sont la fatigue et les troubles du sommeil .Le retentissement sur l’humeur avec possible syndrome dépressif et ses conséquences sociales doivent être pris en compte.
Toutes les régions de France ne possèdent pas encore de structure répondant à ces recommandations.
Certaines associations de patients fibromyalgiques ont réussi à développer avec des centres antidouleurs, des centres hospitalouniversitaires ou régionaux et parfois des facultés d’enseignement des métiers du sports (coach pour le reconditionnement physique) des accompagnements concertés multidisciplinaires individualisés des malades.
Bien entendu, un certain nombre de patients disposant d’une écoute satisfaisante, d’un examen clinique attentif et de bilans raisonnables peuvent tout à fait relever d’une prise en charge ambulatoire de type médecine de ville avec soins complémentaires kinésithérapeutiques ou soutien psychologique si nécessaire.
Les recommandations non pharmacologiques proposent des soins de balnéothérapie, de la rééducation personnalisée avec renforcement musculaire progressif et exercices aérobies à prolonger par des programmes d’exercices physiques réguliers .La physiothérapie (moyens physiques antalgiques de type ultrasonothérapie, électrothérapie, ondes courtes éléctromagnétiques …) complète cette prise en charge .
La relaxation, le soutien psychologique, les thérapies cognitives et comportementales peuvent être proposées à certains patients volontaires qui souhaitent reconsidérer leur approche de la gestion de leurs douleurs afin de reconstruire un nouveau projet de vie.
Ceci implique des changements comportementaux qui justifient un accompagnement professionnel .
La dépense d’énergie personnelle du patient ne peut se réaliser que par le désinvestissement dans ses plaintes et le transfert d’énergie dans ce projet prioritaire.
L’enjeu est de se réapproprier une estime de soi, une confiance en soi, de retrouver le plaisir et la gratification dans les actes de la vie personnelle sociale ou professionnelle.
Les recommandations médicamenteuses comportent :
Pour les antalgiques en première intention, le tramadol par ses effets centraux opioïdes et monoaminergiques (action sur les messagers neuronaux ) mais aussi le paracétamol et les antalgiques opioïdes faibles (antalgiques de niveau 2 OMS : paracétamol dextropropoxyphène , paracétamol codéiné , paracétamol opium caféine …).
Ne sont pas recommandés, avec accord professionnel, la cortisone par voie générale en raison de son inefficacité et de ses risques toxiques à court, moyen et long terme , ni la morphine en raison d’un fort risque de dépendance et d’accoutumance.
La recommandation 8 pour les antidépresseurs confirme l’intérêt connu depuis 1986 de l’amitriptyline (ADTC ) seule à faible dose avec une AMM (autorisation de mise sur le marché par les autorités de santé ) antalgique indépendante de son effet antidépresseur ou en association avec la fluoxétine (IRS ) .
La duloxétine et le pirlindole ne sont pas disponible en France.
Le milnacipran (AD mixte ) n’a pas encore d’AMM en dehors de la dépression, de même pour le moclobémide de maniement pus difficile.En effet le moclobémide est un antidépresseur particuliers de la classe des IMAO sélectif A contre indiqué de manière absolue avec le tramadol…avec les triptans ( traitement des migraines ) et de contre indication relative avec les autres antidépresseurs sérotoninergiques…de type milnacipran,fluoxétine, amitriptyline en raison du risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.
La recommandation 9 se basant sur le rôle physiopathogénique des neurotransmetteurs chimiques de la douleur, du sommeil, de l’humeur que sont la sérotonine et la dopamine propose :
Le tropisétron antagoniste des récepteurs de type 3 de la sérotonine ( 5 HT3) hors AMM dans le FMS (antiémétique dans le cadre de certaines chimiothérapies) est un traitement d’exception donc relève de règles de prescription strictes .
Le pramipexole agoniste dopaminergique récepteurs D2 D3 possède une AMM dans la maladie de parkinson idiopathique en monothérapie ou en adjuvant de la dopathérapie et dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR ) modéré ou sévère . Les patients traités par pramipexole doivent être prévenus en cas d’hypersomnie induite qu'ils devront s'abstenir de conduire ou d'effectuer des activités qui pourraient les exposer ou exposer des tiers à des risques en cas d'altération de leur vigilance (par exemple l'utilisation de machines).
La prégabaline antiépileptique de nouvelle génération et antalgique particulièrement efficace pour les douleurs neuropathiques se lie à une sous-unité (alpha2-delta ) des canaux calciques voltage-dépendants impliqués dans la transmission des influx douloureux synaptiques du système nerveux central .
Des douleurs d’allure neuropathique seraient retrouvées chez 40 % des patients fibromyalgiques .La prégabaline présente un intérêt certain chez ces patients sous condition d’une titration progressive (7 dosages possibles ) et sous réserve d’une contraception efficace pour les patientes en âge de procréer. Un certain nombre de patients éprouvent cependant une intolérance à type de troubles de l’équilibre ou visuels régressifs à l’arrêt du médicament mais doivent être informés .Le sevrage se fera si possible progressivement en raison du risque d’apparition d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal.
Ces thérapies sont recommandées, ce qui ne signifie pas imposées et sont bien sûr à réévaluer périodiquement.
Bien évidemment, les médecins sont experts dans le choix individualisé de la meilleure thérapie parmi les médicaments proposés, la recherche de la dose minimale efficace (DME) et le respect des contre indications ou interactions éventuelles.
Il nous a paru utile avec le SMI (service médical d’information) du Labrha de proposer un «état des lieux» des thérapies allopathiques reconnues par la profession en 2006 et de rappeler les 3 principes fondateurs de notre art médical : «premièrement : ne pas nuire, deuxièmement : soulager, troisièmement : traiter la cause, pas uniquement les symptômes».
Cependant, à une époque où un certain nombre de patients sensibles aux effets adverses des traitements médicamenteux recherchent une prise en charge non médicamenteuse de la fibromyalgie , il est bon de se souvenir qu’il existe une place pour les thérapies alternatives que les médecins ne peuvent ignorer car utilisées par 90 % des patients fibromyalgiques.
Ces thérapies méritent d’être évaluées selon la recommandation 14 des entretiens de Carla 2006, mais aussi « contrôlées plutôt que rejetées par les médecins » d’après le Dr S. Perrot un des experts français du groupe EULAR .(Extrait de l'article AIM (Actualités Innovations Médecine n° 120 Novembre 2006 p 26- 29).
La Fibromyalgine® complexe naturel non nocif phytothérapeutique, chef de file des thérapies alternatives de par son action sur les symptômes mais aussi sur les monoamines impliquées (sérotonine et dopamine) va bénéficier d’une étude selon les critères méthodologiques de la médecine basée sur les preuves (EBM : evidence-based medecine).
Une grande étude randomisée double aveugle contre placebo monocentrique conduite par un expert du syndrome fibromyalgique (étude FibrA® : Fibromyalgie Alternative thérapie) débutera en 2007.
Parce qu’il n’y a pas opposition entre les médicaments allopathiques et les thérapies traditionnelles alternatives, il est bon d’élargir le choix du patient selon sa préférence et de son thérapeute selon sa sensibilité en apportant toutes les informations utiles pour soigner avec art et intelligence..
Dr JF MARC
Directeur médical
LABRHA
02-01-2007
