Du bon usage des Recommandations EULAR  pour le management de la  Fibromyalgie ou  comment soigner avec « art et  intelligence »

Les recommandations annoncées à Amsterdam au congrès annuel européen de rhumatologie  EULAR en juin 2006 ont été présentées officiellement au congrès annuel  de la société  française de rhumatologie (SFR) en décembre 2006.

Il s’agit de 9 recommandations  établies par un groupe d’experts internationaux sous l’égide du Professeur E. CHOY dont 2 recommandations d’ordre général, 4 pour la prise en charge non pharmacologique et 3 médicamenteuses.

Les recommandations générales insistent sur l’hétérogénéité des patients et la complexité de leur évaluation justifiant une prise en charge si possible pluridisciplinaire afin d’évaluer  tant la douleur sous ses aspects sensoriels, affectivoémotionnels que les autres symptômes principaux que sont la fatigue et les troubles du sommeil
.Le retentissement sur l’humeur avec possible syndrome dépressif et ses conséquences sociales doivent être pris en compte.

Toutes les régions de France ne possèdent pas encore de structure répondant à ces recommandations.
Certaines associations de patients fibromyalgiques ont réussi à développer avec des centres antidouleurs, des centres hospitalo-universitaires ou régionaux et parfois des facultés d’enseignement des métiers du sports (coach pour le  reconditionnement physique) des accompagnements concertés multidisciplinaires individualisés des malades.

Bien entendu, un certain nombre de patients disposant d’une écoute  satisfaisante, d’un examen clinique attentif et de bilans raisonnables  peuvent tout  à fait relever d’une prise en charge ambulatoire de type médecine de ville avec soins complémentaires kinésithérapeutiques ou soutien psychologique si nécessaire.

Les recommandations non pharmacologiques  proposent des soins  de balnéothérapie, de la rééducation personnalisée avec renforcement musculaire progressif et  exercices aérobies à prolonger par des programmes d’exercices  physiques réguliers .

La physiothérapie (moyens physiques antalgiques de type ultrasonothérapie ,électrothérapie, ondes courtes éléctromagnétiques …) complète cette prise en charge.

La relaxation, le soutien psychologique, les thérapies cognitives et  comportementales  peuvent être proposées à certains patients volontaires qui souhaitent reconsidérer leur approche  de la gestion de leurs douleurs afin de reconstruire un nouveau  projet de vie.
Ceci implique des changements comportementaux  qui justifient un accompagnement professionnel .

La dépense d’énergie personnelle du patient  ne peut se réaliser que par le désinvestissement  dans ses plaintes et le transfert d’énergie dans ce projet prioritaire.
L’enjeu est de se réapproprier une estime de soi, une confiance en soi,  de retrouver le  plaisir et la gratification dans les actes de la vie personnelle sociale ou professionnelle.

Les recommandations médicamenteuses comportent :

Pour les antalgiques en première intention, le tramadol  par ses effets centraux opioïdes et monoaminergiques (action sur les messagers neuronaux ) mais aussi le paracétamol et les antalgiques opioïdes faibles (antalgiques de niveau 2 OMS : paracétamol dextropropoxyphène, paracétamol codéiné, paracétamol opium caféine …).

Ne sont pas recommandés, avec accord professionnel,  la cortisone par voie générale  en raison de son inefficacité  et de ses risques toxiques  à  court, moyen et long terme , ni la morphine  en raison d’un fort risque de dépendance et d’accoutumance.

La recommandation 8  pour les antidépresseurs confirme l’intérêt  connu depuis 1986 de l’amitriptyline (ADTC ) seule  à faible dose avec une AMM (autorisation  de mise sur le marché par les autorités de santé) antalgique indépendante de son effet antidépresseur ou en association avec la fluoxétine (IRS).

La duloxétine et le pirlindole  ne sont  pas disponible en France.

Le milnacipran (AD  mixte) n’a pas encore d’AMM  en dehors de la dépression, de même pour le moclobémide de maniement pus difficile.
En effet le moclobémide est un antidépresseur particuliers de la classe des IMAO  sélectif A contre indiqué de manière absolue avec le tramadol…avec les triptans (traitement des migraines) et de contre indication relative avec les  autres antidépresseurs sérotoninergiques…de type milnacipran,fluoxétine, amitriptyline en raison du  risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

La recommandation 9 se basant sur le rôle physiopathogénique des neurotransmetteurs  chimiques de la douleur, du sommeil, de l’humeur que sont   la sérotonine et  la dopamine  propose :

Le tropisétron antagoniste des récepteurs de type 3 de la sérotonine (5 HT3) hors AMM dans le FMS (antiémétique dans le cadre de certaines chimiothérapies) est un traitement d’exception donc relève de règles de prescription strictes.

Le pramipexole agoniste dopaminergique récepteurs D2 D3 possède une AMM dans la maladie de parkinson idiopathique en monothérapie ou en adjuvant de la dopathérapie et dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR ) modéré ou sévère.
Les patients traités par pramipexole doivent être prévenus en cas d’hypersomnie induite qu'ils devront s'abstenir de conduire ou d'effectuer des activités qui pourraient les exposer ou exposer des tiers à des risques en cas d'altération de leur vigilance (par exemple l'utilisation de machines).

La prégabaline antiépileptique de nouvelle génération et antalgique particulièrement efficace  pour les douleurs neuropathiques se lie à une sous-unité  (alpha2-delta ) des canaux calciques voltage-dépendants impliqués dans la transmission des influx douloureux synaptiques du système nerveux central .
Des douleurs d’allure neuropathique seraient  retrouvées chez 40 % des patients fibromyalgiques.
La prégabaline  présente un intérêt certain chez ces patients sous condition d’une  titration progressive ( 7 dosages possibles ) et sous réserve d’une contraception efficace pour les patientes en âge de procréer .Un certain nombre de patients éprouvent cependant une intolérance   à  type de troubles de l’équilibre ou visuels régressifs à l’arrêt  du médicament mais doivent être informés. Le sevrage se  fera si possible progressivement en raison du risque d’apparition d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal.

Ces thérapies sont  recommandées, ce qui ne signifie pas imposées et sont bien sûr à réévaluer périodiquement.

Bien évidemment, les médecins sont experts dans le choix individualisé de la meilleure thérapie  parmi les médicaments proposés, la recherche de la dose minimale efficace (DME) et le respect des contre indications ou interactions  éventuelles.

Il nous a paru utile avec le SMI (service médical d’information)  du Laboratoire de rhumatologie appliquée de proposer un « état des lieux » des thérapies allopathiques reconnues par la profession en 2006 et de rappeler les 3  principes fondateurs de notre art médical : « premièrement : ne pas nuire, deuxièmement : soulager, troisièmement : traiter la cause,  pas uniquement les symptômes ».

Cependant, à une époque où un certain nombre de patients sensibles aux effets adverses des traitements médicamenteux recherchent une prise en charge non médicamenteuse  de la fibromyalgie , il est bon de se souvenir qu’il existe une place pour les thérapies alternatives que les médecins ne peuvent ignorer car utilisées par 90 % des patients  fibromyalgiques.

Ces thérapies méritent d’être évaluées selon la  recommandation 14  des entretiens de Carla 2006, mais aussi « contrôlées plutôt que rejetées  par les médecins » d’après le Dr S. Perrot un des experts français du groupe EULAR . Extrait de l'article AIM (Actualités Innovations Médecine n°120 p 26-29).

La Fibromyalgine ® complexe  naturel  non nocif  phytothérapeutique , chef de file des thérapies  alternatives  de par son action sur les symptômes mais aussi  sur les monoamines impliquées (sérotonine et  dopamine) va bénéficier d’une étude selon les critères méthodologiques de la médecine basée sur les preuves (EBM : evidence-based medecine).

Une grande étude randomisée double aveugle contre placebo  monocentrique  conduite par un expert du syndrome fibromyalgique (étude FibrA® : Fibromyalgie Alternative thérapie) débutera en 2007.

Parce qu’il n’y a pas opposition entre les médicaments allopathiques et les thérapies traditionnelles  alternatives, il est bon d’élargir le choix du patient selon sa préférence et celle de son thérapeute en apportant toutes les informations utiles pour soigner avec art et intelligence.

Dr  JF  MARC
Directeur médical
LABRHA
02-01-2007