1. Durant la semaine dernière, pouviez vous   
                                           (0:oui    1:avec quelques difficultés   2:avec grande difficulté   3:non)

a. Faire le marché...................................	0      1      2      3
b. Faire la lessive.....................................	0      1      2      3
c. Faire la cuisine.....................................	0      1      2      3
d. Faire la vaisselle..................................	0      1      2      3
e. Passer l'aspirateur..............................	0      1      2      3
f.  Faire les lits..........................................	0      1      2      3
g. Marcher plus de 1 Km.........................	0      1      2      3
h. Visiter des amis...................................	0      1      2      3
i. Faire du jardinage................................	0      1      2      3
j. Conduire une voiture ............................	0      1      2      3

2. Sur les 7 derniers jours, combien de jours étiez-vous bien ?                           

3. Combien de jours sur les 7 derniers vous êtes-vous absenté du travail ?       

Pour les questions suivantes, placez le curseur  sur l'échelle suivante de 0 à 10
selon le niveau de difficulté ou de douleur 

   
votre indice QIF  :     sur une échelle comprise entre 0 et 100

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